POLICE MODERN SCHOOL
25th BN P.A.C., RAEBARELI (U.P.)
राष्ट्रीय कृमि मुक्ति दिवस (National
Deworming Day)
जरूरी सूचना: स्वास्थ्य विभाग एवं राष्ट्रीय स्वास्थ्य मिशन (NHM) के निर्देशानुसार विद्यालय में बच्चों
के शारीरिक एवं मानसिक विकास हेतु कृमिनाशक दवा की खुराक दी जानी है। यह दवा पेट के हानिकारक कीड़ों
(कृमि) को नष्ट
करती है। यह पूर्णतः सुरक्षित एवं स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अनुशंसित है।
1. छात्र / छात्रा का विवरण (Student Details)
| छात्र/छात्रा का नाम: | कक्षा व वर्ग: | ||
| पिता/अभिभावक का नाम: | अनुक्रमांक (Roll): | ||
| माता का नाम: | आयु / जन्मतिथि: | ||
| संपर्क (मोबाइल नंबर): | एस.आर. नंबर (SR): |
2. बच्चे की वर्तमान स्वास्थ्य स्थिति (Health
Checklist)
| प्रश्न / विवरण | हाँ (Yes) | नहीं (No) |
|---|---|---|
| 1. क्या बच्चा वर्तमान में किसी गंभीर बीमारी से पीड़ित है? | [ ] | [ ] |
| 2. क्या बच्चे को किसी दवा से एलर्जी या मिर्गी/दौरे की शिकायत है? | [ ] | [ ] |
| 3. क्या बच्चा वर्तमान में कोई अन्य नियमित दवा ले रहा है? | [ ] | [ ] |
3. अभिभावक की सहमति / असहमति (Parent Consent
Option)
घोषणा: मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त सभी जानकारी सत्य है। भविष्य में इस सम्बन्ध में विद्यालय प्रशासन की
कोई व्यक्तिगत जिम्मेदारी नहीं होगी।
दिनांक:
स्थान: रायबरेली
अभिभावक का नाम व हस्ताक्षर
सम्बन्ध: __________________
कक्षा अध्यापक के हस्ताक्षर
Police Modern School
✂----------------- विद्यालय रिकॉर्ड हेतु पावती रसीद (SCHOOL ACKNOWLEDGEMENT SLIP)
-----------------✂
POLICE MODERN SCHOOL, RAEBARELI
Albendazole Consent Slip (Session 2025-26)
| छात्र का नाम: ___________________________ | कक्षा: ________ | रोल नं: ______ |
| सहमति स्थिति: [ ] स्वीकृत (Approved) [ ] अस्वीकृत (Declined) | अभिभावक हस्ताक्षर: ___________________ | |